Øyne

Blefaritt er en inflammasjonsreaksjon som kan involvere deler av ett eller flere øyelokk. Primære bakterielle blefaritter er ikke vanlig forekommende hos hest. Moraxella spp. og Listeria monocytogenes er rapportert å kunne gi primær blefaritt. Vanligste årsak er etter traume, men kan også være en del av symptombildet ved generelle hudproblemer som allergi, soleksponering, immunmedierte lidelser, parasittære sykdommer inkludert insektbitt, øyelokksdefekter med mer. Disse tilstandene predisponerer for sekundære bakterielle infeksjoner, og er vanligvis assosiert med en immunologisk reaksjon.

Diagnosen blefaritt stilles ofte på grunnlag av det makroskopiske bildet, men en bakenforliggende etiologisk årsak bør utelukkes, blant annet basert på cytologiske undersøkelser, hudskrap, utelukkelse av anatomiske defekter med mer. Dyrkning med resistensundersøkelse fra pyogranulomer og/eller meibomske kjertler er indisert ved purulente blefaritter.

Der det ikke foreligger åpenbare predisponerende forhold for blefaritt er det indisert med bakteriologisk undersøkelse. I tillegg er det viktig med regelmessig rengjøring med for eksempel kompresser fuktet med fysiologisk NaCl eller våtservietter beregnet til dette formålet.

Ved mer alvorlige og dyptgående blefaritter kan det være aktuelt med generell antibiotikabehandling som ved dyperegående pyodermier, eventuelt kombinert med lokal og/eller generell kortikosteroidbehandling.

Primære bakterielle konjunktivitter forekommer sjelden hos hest i Norge. Bakterielle konjunktivitter skyldes i de aller fleste tilfeller predisponerende faktorer som fremmedlegemer, immunmedierte lidelser, miljøfaktorer som for eksempel støv, irritasjon fra insekter, anatomiske øyelokksdefekter (entropion, distichiasis etc) med mer. Hyperemisk konjunktiva kan også skyldes sykdom i øyets omkringliggende vev, stress og lidelser inni selve øyeeplet som uveitt og glaukom (2,3).

Det er viktig å utelukke eventuelle bakenforliggende primære årsaker som nevnt over.

Ved mistanke om primære bakterielle konjunktivitter er det indisert med bakteriologisk undersøkelse med resistensbestemmelse.

Cytologisk undersøkelse kan være indisert ved mistanke om bakenforliggende immunmediert lidelse.

Bakterielle konjunktivitter er ofte assosiert med funn av gram-positive organismer som stafylokokker og streptokokker (4, 5).

Ofte får man positive dyrkningssvar fra konjunktiva hos klinisk friske hester (52 %). Vanligst er gram-positive aerobe bakterier som stafylokokker, Bacillus sp., Corynebacterium sp. samt streptokokker. Forekomsten av gram-negative bakterier er ca. 16% mens anaerobe bakterier forekommer sjelden. Dette sammenholdt med det forhold at det er stor risiko for kontaminering under prøvetaking, innebærer at bakteriologiske funn bør sammenholdes med klinikk og tolkes med en viss varsomhet. Grad av vekst og blandingsflora bør tillegges vekt ved en slik vurdering.

Ved identifisering av bakenforliggende primærårsak bør denne behandles/korrigeres og i en del tilfeller vil det være tilstrekkelig med skylling med fysiologisk NaCl til konjunktivittsymptomene har gitt seg. Dersom det foreligger dyrkningssvar med resistensbestemmelse bør valg av lokal antibiotikabehandling foretas basert på dette. Uten foreliggende prøvesvar er lokalbehandling med fusidinsyre to ganger daglig til to dager etter symptomfrihet førstevalg.

Herpesvirus (EHV- 1 og 2) kan forårsake primære konjunktivitter hos hest. Disse vil ofte være residiverende. Diagnostikk og behandling er omtalt under keratitter.

Bakterielle tårekanalbetennelser kan forårsakes av obstruksjon av tårekanal som for eksempel ved manglende åpning av tårekanalen inn til nesehulen, fremmedlegemer, neoplasier, sekundært til traumer og kroniske konjunktivitter. Vanligst forekommende bakterier er opportunister fra den normale konjunktivale bakteriefloraen som streptokokker og stafylokokker, men varierer med etiologisk årsak.

Diagnosen stilles som oftest basert på kliniske symptomer som purulent sekresjon (ofte seigtflytende) fra mediale øyevinkel og tårekanalåpning, hevelse i ventrale del av mediale øyevinkel, karinjisert konjunktiva eller manglende passasje av tårer gjennom tårekanalen. Det er viktig å sjekke at tårekanalen åpner seg til nesehulen. Hesten virker som oftest lite smertepåvirket av tilstanden. CT- skanning og/eller røntgen med eller uten kontrast kan være nyttig for å stille etiologisk diagnose, og bør vurderes ved eventuelt residiv dersom forholdene tillater det. Bakteriologi med resistensbestemmelse bør tas fra øyets nedre tårekanalåpning.

Tårekanalen bør forsøkes spylt forsiktig med fysiologisk NaCl. Dette gjøres enklest ved å spyle retrograd (fra åpningen inn til nesehulen) med et urinkateter beregnet på tispe (cirka 2 mm i diameter). Dersom det er vanskelig å finne åpningen i nesehulen, kan man prøve å spyle normograd (fra øyelokkenes tårekanalåpninger) med en tårekanalkanyle. Ved passasje bør man spyle til man ikke ser puss lenger. Detter kan man spyle med fortynnet jodløsning. Dersom tårekanalens åpning inn til nesehulen mangler må dette åpnes kirurgisk for å få en permanent løsning på problemet.

Fremmedlegemer må fjernes kirurgisk, dersom de ikke lar seg spyle ut.

På grunn av pågående inflammasjon i tårekanalen som følge av infeksjonen/ irritasjonen anbefales det at man gir kortikosteroider lokalt i tillegg til lokal antibiotikabehandling. Initialt anbefales neomycin eller kloramfenikol i kombinasjon med dexametason-øyedråper frem til et eventuelt dyrkningssvar foreligger. Dette kan gis fra en uke til 14 dager, eventuelt til to dager etter symptomfrihet.

Korneasår kan oppstå som følge av bakenforliggende årsaker som øyelokksdefekter, ekstra øyehår (distichiasis, ektopiske cilier) fremmedlegemer, svulster, mangelfull lukking av øyelokk, nedsatt tåreproduksjon, i tillegg til traumer, kjemikalier med mer. Ved purulent sekresjon kan det være aktuelt å foreta bakteriologisk dyrkning med resistensbestemmelse. Primære infeksiøse hornhinnesår er ikke vanlig hos hest i Norge, men ekvint herpesvirus (EHV-2 og 5) isoleres relativt ofte i forbindelse med korneasår hos hest. Diagnosen herpeskeratitt på grunnlag av anamnese, kliniske symptomer og eventuelt PCR-undersøkelse med hensyn på EHV 2 og 5. Soppkeratitter er ikke vanlig forekommende hos hest i Norge, men sees fra tid til annen hos hester etter lengre tids lokalbehandling med antibiotika og kortikosteroider.

Symptomer ved ulcerative keratitt hos hest er blefarospasme og forøket sekresjon. Diagnosen kan stilles ved hjelp av positiv fluoresceinfarging. Sårets dybde kan avgjøres ved bruk av et biomikroskop (spaltelampe), men annen fokal belysning kan benyttes dersom man ikke har dette.

Ved dypere ulcerative keratitt skal det tas ut svaber for bakteriologi med resistensundersøkelse. Denne bør tas uten bruk av lokalbedøvelse, da dette virker bakteriostatisk.

Ulcerative keratitter skal alltid lokalbehandles med antibiotika til såret har helet, det vil si til fluoresceintesten er negativ. Systemisk antibiotika er som regel unødvendig. Det er viktig med hyppige kontroller for å følge sårets utvikling. Ved korneasår foreligger det nesten uten unntak en reflektorisk uveitt og denne må behandles for å forebygge følgetilstander som sekundær grønn stær (glaukom). Behandlingen av ulcerative keratitter avhenger av bakenforliggende årsak, hvorvidt såret er infisert samt dybden på såret.

Helt overfladiske nylig oppståtte sår uten tegn til puss eller cellulære infiltrater i hornhinnens stroma, behandles lokalt med fucidinsyre to ganger daglig til såret har helet (fluorescein negativt), i tillegg til uveittbehandling. Samme behandling bør brukes på sår oppstått hos eldre hester som følge av defekter i hornhinnens basalmembran (ikke-helende sår, basalmembran dystrofi). Disse bør i tillegg debrideres, og det er indisert med keratotomi før behandling igangsettes.

Ulcerative keratitt forårsaket av EHV er som regel overfladiske i utgangspunktet, men kan utvikle seg til dypere ulcera som følge av sekundære bakterielle infeksjoner. I tillegg til lokalbehandling med antivirale midler, bør disse behandles for uveitt samt med antibiotika. Valg av antibiotika avhenger av sårets dybde. Det finnes ingen antivirale midler med påvist effekt mot EHV-1 registrert i Norge per i dag, så disse må eventuelt tas inn på registreringsfritak. Enkelte stammer av EHV synes å være følsomme for aciclovir.

Ved dypere sår er kloramfenikol øyedråper førstevalg. Dette gis seks ganger daglig frem til såret har helet eller svar på resistensundersøkelse foreligger. Ved forverring av tilstanden bør man vurdere å bytte til et antibiotikum med annen virkningsmekanisme.

Salve bør ikke brukes dersom det er mistanke om perforasjon eller fare for dette. Perforerende korneasår krever som regel adekvat kirurgisk behandling i tillegg.

Smeltende korneasår kjennetegnes som regel ved avrundede, slimete sårkanter og forårsakes som regel av β-hemolytiske streptokokker eller Pseudomonas spp. Disse produserer kollagenaser og proteaser som bryter ned hornhinnens stroma og kan forårsake perforasjon på kort tid dersom ikke adekvat behandling igangsettes raskt. Frem til svar på resistensundersøkelse foreligger bør man derfor behandle med preparater som er virksomme overfor de mest aktuelle bakterieartene. Pseudomonas spp. er som regel resistente overfor kloramfenikol.

Tidligere var gentamycin øyedråper førstevalg mot Pseudomonas-infeksjoner. Det finnes for tiden ingen registrerte gentamycin øyepreparater på det norske markedet, og et alternativ er derfor tobramycin øyedråper. Kloramfenikol øyedråper bør gis minst seks ganger daglig og tobramycin fire ganger første dagen, deretter to ganger daglig. Ved smeltende hornhinnesår er det i tillegg viktig å behandle med anti-kollagenaser 4-12 ganger per døgn. Serum og EDTA-plasma er virksomme overfor de fleste kollagenaser og har også antibakterielle egenskaper. Serum og EDTA-plasma kan enten tas fra pasienten selv eller en donor og kan oppbevares i fryser i flere måneder.

Ved lokalbehandling av øye med flere preparater samtidig bør man vente ca. fem minutter mellom dryppinger for å oppnå maksimal effekt av preparatene.

Ved behandling av vanskelig håndterbare hester og/eller hyppig og langvarig lokalbehandling av hesteøyne kan det være indisert og legge inn et subpalpebralt øyekateter laget spesielt for dette formål, slik at man kan gi dråpene via et kateter festen i manen. Hester med slikt dren bør følges opp nøye, eventuelt stalles opp på klinikk, da drenet kan føre til korneasår dersom dette forskyver seg.

Uveitt er inflammasjon i øyeeplets karførende lag (iris, ciliærlegeme og choroidea) og kan grovt deles inn i fremre-, bakre- eller kombinasjon av disse (panuveitt). Uveitt kan forårsakes av mange ulike etiologiske årsaker og dersom bakenforliggende årsak ikke er åpenbar, som ved for eksempel traume, er det viktig å foreta en grundig generell og oftalmologisk undersøkelse for å stille en mest mulig eksakt diagnose før behandling igangsettes. Ofte er det indisert med tilleggsundersøkelser som blod- og urinanalyser, PCR-undersøkelser, billeddiagnostikk, biopsier mm.

De vanligste årsakene til uveitt er immunmedierte og smerteinduserte (reflektoriske). Det er noe omdiskutert hvorvidt leptospirose kan føre til uveitt, men mange er av den oppfatning at Leptospira er vanligste etiologisk agens til tilbakevendende uveitt (Equine recurrrent uveitis, ERU). Bakterielle uveitter kan også oppstå etter perforasjon av øyeeplet, enten som følge av traume eller smeltende korneasår. Uveitt er dessuten ikke uvanlig hos føll med sepsis («føllsyke»). Hematogen spredning av bakterier til øyet, som Leptospira spp. med flere, kan også forekomme. Alle opportunistiske bakterier kan forårsake uveitt som følge av perforasjon.

Diagnosen uveitt stilles på grunnlag av kliniske symptom som kniping med øynene, forøket tåreflodd, lysfølsomhet, forøket dyp- og overfladisk karinjeksjon, karinnvekst i kornea, korneaødem, celler og protein i kammervæsken, miose, karinjeksjon og pigmentforandring i iris, redusert intraokulært trykk, katarakt, vitreusdegenerasjon, chorioretinitt, netthinneløsning mm. Alle symptomer foreligger som regel ikke samtidig, og det mest konstante funn er som regel nedsatt intraokulært trykk og miose. Unntaket er ved samtidig glaukom, der man kan finne et forøket intraokulært trykk.

Hovedprinsippene ved behandling av bakterielle uveitter består i antibiotikabehandling i tillegg til smertelindring.

Ved bakre uveitt er det alltid nødvendig med systemisk behandling for å oppnå terapeutiske konsentrasjoner i målorganet. Da dyrkningsresultat og resistensbestemmelse sjelden foreligger ved bakre uveitter anbefales det å bruke relativt bredspektrede antibiotika med god penetrasjon inn i øyeeplet som for eksempel doksysyklin eller amoksicillin. Behandlingen bør vare til i hvert fall to dager etter at tegn til aktiv infeksjon har opphørt. I tillegg bør man gi NSAIDs eller kortikosteroider systemisk og eventuell et cycloplegikum (for eksempel atropin) to ganger daglig ved tegn til miose og/eller fotofobi. Atropin kan gi redusert tarmmotilitet og dermed økt risiko for forstoppelse/kolikk. Hester som behandles med atropin bør monitoreres nøye og behandlingen eventuelt seponeres ved kolikksymptomer.

Ved fremre uveitter bør man i tillegg bruke lokalbehandling med medikamenter med bipolare egenskaper (såper) som har evnen til å penetrere kornea og sklera. Kloramfenikol øyedråper seks ganger daglig er et godt førstevalg ved fremre uveitter. Dersom ikke korneasår foreligger bør man i tillegg gi kortisondråper og/eller NSAIDs lokalt. Applikasjonsfrekvensen avhenger av alvorlighetsgraden av uveitten, men 2-4 ganger pleier å være tilstrekkelig. Varigheten av behandlingen varierer med alvorlighetsgraden, og den smertestillende behandlingen trappes som regel gradvis ned.