Sårbehandling og sårinfeksjoner

Den viktigste sårbehandlingen uavhengig av type sår er grundig rensing og revidering, der kontaminert og nekrotisk vev fjernes kirurgisk og såret renses og skylles godt med enten natriumklorid eller fortynnede antiseptiske løsninger slik som klorheksidin eller jodprodukter. For sår som er svært kontaminerte eller infiserte og som heler sekundært må denne prosessen kanskje gjentas flere ganger. Hvis denne delen av behandlingen ikke utføres godt nok, får man ikke et godt resultat - uavhengig av eventuell behandling med antibiotika. Ved kroniske infiserte sår er det viktig å undersøke mulige underliggende årsaker til en pågående infeksjon, slik som fremmedlegemer eller sekvesterdannelse, og behandle dette.

I de senere årene har det vært økt fokus på forekomst av biofilm i sår på ekstremitetene. Biofilm er bakteriekolonier i en slimete ekstracellulær polymer substans som sitter fast på såroverflaten. Bakterier i biofilm er ofte virulente, beskyttet fra hestens immunforsvar og resistente mot antibiotika. En kombinasjon av sårrevisjon, skylling og bruk av bioaktive kompresser inneholdende antimikrobielle stoffer som jod, medisinsk honning, polyheksanid med flere er anbefalt for å bryte ned biofilmen.

For akutte sår må det vurderes hvorvidt såret kan lukkes primært med suturer. Sår som blir sydd vil i utgangspunktet hele mye raskere enn sår som heler sekundært, og med mindre arrvev som igjen gir et mer funksjonelt resultat. Såret skal ikke lukkes hvis det ikke er mulig å få det helt rent, hvis det er mye ødem eller tegn til infeksjon i vevet rundt. Bitt- og skuddsår skal aldri sys. Ved sår med store sårlommer er det viktig at det åpnes ventralt for drenasje. I enkelte tilfeller der det er store hudflapper, men såret er svært kontaminert, er det nyttig å feste hudflappen med et par sting, men la resten av såret stå åpent. På denne måten får man en vesentlig reduksjon av områder med sekundær sårheling.

Sår, spesielt på beina, vil i de fleste tilfeller trenge bandasjering. Bandasjens formål er å skape et optimalt, fuktig sårmiljø for heling, hindre kontaminering, redusere ødemdannelse og blødning samt bidra til å immobilisere området.

Det innerste laget i bandasjen er viktigst for sårmiljøet. Dette gjelder hovedsakelig sår som heler sekundært. Det finnes ikke en «universalkompress» som passer til alle typer sår. Her må man vurdere om såret behøver fortsatt debridering, om det er mye eksudasjon, om det trenger tilførsel av fuktighet eller om det er infisert. Vanlige gaskompresser debriderer og absorberer bra. De tilfører imidlertid ingen fuktighet og vil derfor kunne rive av det ytterste cellelaget og dermed sinke sårhelingen på sår som ikke produserer mye væske. Det finnes en rekke bioaktive kompresser på markedet med egenskaper som kan stimulere ulike deler av sårhelingsprosessen, slik som polyurethan-skum og silikonbandasjer for ikke-infiserte granulerende sår. Antimikrobielle kompresser som inneholder honning, jod, sølv eller polyheksanid (PHMB) kan være fordelaktige ved behandling av infiserte sår. Spesielt gjelder dette kronisk infiserte sår med biofilm.

Så lenge såret renses og revideres godt, er det i de fleste tilfeller ikke nødvendig med antibiotikabehandling. Dette gjelder også ved eldre sår der det er tegn til overfladisk infeksjon.

Antibiotika er indisert i følgende tilfeller:

1. Akutte sår med høy risiko for infeksjon (store traumer med mye vevskade, kraftig kontaminering/forurensing eller dårlig sirkulasjon).

2. Sår som affiserer eller er nær strukturer slik som sener, knokler, bryst- eller bukhule (se eget kapittel for sår som omfatter synoviale strukturer), der infeksjon kan være fatalt.

3. Eldre sår der det er tegn på generell infeksjon slik som feber, halthet, lymfangitt/cellulitt.

Sårinfeksjoner forårsakes vanligvis av hudbakterier, og er som regel blandingsinfeksjoner eller infeksjon med Streptococcus equi subsp. zooepidemicus. Normalfloraen på huden er som oftest penicillinfølsom. Penicillin er derfor et godt førstevalg for behandling av sårinfeksjoner. Ved etablerte infeksjoner bør det alltid tas ut bakterieprøve, og antibiotikaregimet tilpasses svar på denne. Alternative antibiotika for sårinfeksjoner kan være trimetoprim-sulfa (men husk at denne inaktiveres av puss), gentamicin, cephalosporiner eller enrofloxacin. De tre siste bør bare brukes etter dyrknings- og resistenssvar. Cephalosporiner, slik som ceftiofur, og enrofloxacin bør reserveres for infeksjoner som er resistente også for gentamicin. Enrofloxacin bør i tillegg unngås til dyr i vekst på grunn av risiko for skader i vekstbrusken til leddene.

Behandlingslengden må vurderes individuelt basert på kliniske funn og alvorlighetsgrad. Behandlingen må fortsette til hesten er fri for symptomer på infeksjon. Infeksjoner med stafylokokker krever ofte langvarig behandling.

Regional perfusjon med antibiotika bør vurderes ved alvorlige infeksjoner distalt på ekstremitetene, og er en god metode for å oppnå høy konsentrasjon av antibiotika i affiserte områder.

1. Hematogen spredning

• Vanligst hos føll. Typisk som følge av sepsis oppstått fra navle, tarm, luftveier osv.

2. Penetrerende skader og periartikulær infeksjon

• Hester i alle aldre.

• Direkte penetrasjon til det synoviale hulrommet.

• Spredning til det synoviale hulrommet fra en periartikulær infeksjon.

3. Iatrogen infeksjon

• Etter synovial injeksjon (både diagnostisk og behandling).

• Post-operativ infeksjon.

Det er viktig å stille diagnosen så fort som mulig, ettersom prognosen er betydelig bedre dersom diagnosen stilles og behandling igangsettes innen 24 timer. De kliniske symptomene kan variere fra hest til hest. Det er verdt å merke seg at kraftig halthet og feber ikke alltid er tilstede, og fravær av disse symptomene vil ikke utelukke en septisk prosess i et synovialt hulrom.

Aspirat av synovialvæske er et viktig ledd i diagnostikken. Denne kan analyseres makroskopisk, mikroskopisk og sendes til bakteriell dyrkning. Dette er godt beskrevet i litteraturen. Bakteriell dyrkning kan gi negativt resultat selv ved etablerte infeksjoner. Bakterieprøve bør allikevel tas. Cytologiske prøver kan gi god indikasjon på om infeksjon foreligger, samt ved påvist stigning i totalprotein og celletall. I enkelte tilfeller, spesielt der det er lekkasje av synovialvæske gjennom en større lesjon i leddkapselen, kan det være vanskelig å få en representativ prøve.

For å avgjøre om såret har direkte kommunikasjon med ledd eller annen synovial struktur er det som regel nødvendig med en trykktest av leddet. Dette gjøres aseptisk ved leddpunksjon lengst vekk fra såret, og injeksjon av en steril isoton løsning (NaCl eller ringer-acetat) frem til overtrykk er nådd eller væsken kommer ut gjennom såret. Hesten må være godt sedert for denne prosedyren. Bruk av lokalanestesi kan være til stor hjelp for å få hesten roligst mulig. Det er også verdt å merke seg at et negativt resultat av en trykktest ikke fullstendig kan utelukke septisk artritt.

Etter aspirat av synovialvæske kan det være indikasjoner for å behandle lokalt i strukturen med et antibiotikum – også ved negativ trykktest. Dette er spesielt viktig i tilfeller hvor det er et nærliggende sår og/eller mistanke om periartikulær infeksjon.

Hurtig og aggressiv behandling er avgjørende ved synovial sepsis. Det er flere ledd i behandlingsprosessen:

1. Den viktigste behandlingen er spyling av strukturen med en steril isoton løsning (NaCl eller Ringer-acetat) under trykk. Bruk sedasjon og lokalanestesi. Grove kanyler (typisk 14-18 G) med en ingress og to eller flere egress kanyler. «Litt spyling» er bedre enn ingen spyling, men jo større volum jo bedre, 1 liter eller mer anbefales. Spyling kan gjentas ved behov. I kroniske tilfeller, eller der det ikke sees effekt av første behandling, er kirurgisk (artroskopisk) spyling av strukturen anbefalt.

2. Bredspektret antibiotikabehandling med baktericid antibiotika. Penicillin og gentamicin i kombinasjon er førstevalg, og er effektivt mot de vanligste agens. Når/hvis et positivt bakteriesvar foreligger bør terapien endres basert på organisme og resistensmønster. Behandling med antibiotika uten leddskylling er ikke tilstrekkelig for å behandle septisk artritt hos hest. Behandlingslengden må vurderes individuelt. Generelt kan det anbefales at det ved etablert infeksjon behandles i minst 10 dager, eller til 3 dager etter symptomfrihet. I kroniske tilfeller kan hesten fortsatt være halt, for eksempel på grunn av pågående kapsulitt, også etter at infeksjonen er bekjempet. Repetert cytologisk undersøkelse av leddvæsken kan i slike tilfeller være et godt hjelpemiddel for å vurdere lengden på antibiotikabehandlingen.

3. Lokal antibiotikabehandling kan ha stor verdi. Enten i form av direkte injeksjon i strukturen eller ved regional intravenøs perfusjon. Regional perfusjon er spesielt nyttig der man i tillegg har periartikulær infeksjon. Gentamicin er førstevalg.

4. Lokal sårbehandling ved penetrerende sår.

5. Smerte/betennelsesdempende behandling med et NSAID. Dette er viktig fordi synovial inflammasjon ofte kan være uttalt og langvarig, og har en ødeleggende effekt på leddbrusk.

6. Bandasje og eventuell immobilisering etter behov. De aller fleste pasientene vil ha godt av en varme-/støttebandasje samt at området blir immobilisert. Det er ikke alltid dette er mulig avhengig av det affiserte anatomiske området.

Det er viktig med tanke på hestens fremtidige bruk at man som veterinær henviser pasienten videre dersom man er i tvil, eller der mer intensiv og avansert behandling ansees som viktig.

Tromboflebitt er en inflammasjon i veneveggen med eller uten infeksjon og med eller uten trombedannelse. Årsaken er som regel suboptimal hygiene ved innleggelse av venekateter, men det kan også forekomme hos individer med endotoksemi/sepsis.

Diagnose

Kliniske tegn på tromboflebitt er hevelse, varme og ømhet over en perifer vene. I mer alvorlige tilfeller får hesten feber og kan vise andre tegn på septikemi. Venen blir da som regel veldig hard og øm over et større område. Ultralyd er nødvendig for å vurdere grad av trombedannelse, blodgjennomstrømning og eventuelt abscessdannelse.

Behandling

Behandlingen av tromboflebitt er avhengig av alvorlighetsgrad.

• Et eventuelt venekateter må fjernes umiddelbart.

• Ikke-septikemiske hester behandles med lokalvirkende, antiinflammatoriske kremer som inneholder NSAIDs, acetylsalisylsyre eller mukopolysakkaridpolysulfat for å hindre ytterligere trombosering. Dette er tilstrekkelig behandling i de aller fleste tilfeller.

• Hvis pasienten ikke svarer på topikal behandling og/eller utvikler feber og en hard og øm vene, bør man ta en bakterieprøve og starte antibiotikabehandling. Førstevalg er penicillin.

• I sjeldne tilfeller kan det dannes abscesser i venen. Kirurgisk behandling vil da være nødvendig.

Det er vanskelig å skille klinisk mellom en ren infeksiøs cellulitt og en infeksjon som i tillegg omfatter lymfekar. Infeksjonen er oftest lokalisert til ekstremitetene, og kan oppstå uten at man finner en bakenforliggende årsak. Vanlige årsaker er som følge av traume, overfladiske sår eller som komplikasjon etter kirurgi. Akutt cellulitt/lymfangitt manifesterer seg som halthet og feber, palpasjonsømhet, samt hudforandringer og hevelse. Som komplikasjoner sees dannelse av flegmone, abscess og i sjeldne tilfeller sepsis. Noen ganger kan tilstanden utvikle seg til å bli kronisk. Dette gjelder spesielt der hevelser omfatter hele bakbeinet fra kneet og distalt.

Behandling

Lokalbehandling med kjøling av beinet, periodevis mosjon (tilpasset halthetsgrad) og bandasjering er viktig for å få ned hevelsen.

Systemisk antiinflammatorisk behandling er viktig, også for smertelindring. Kortikosteroider bør vurderes på et tidlig tidspunkt. Hvis tilstanden blir kronisk vil langvarig kortisonbehandling være nødvendig.

Antibiotikabehandling er ofte indisert. Det anbefales å ta en bakterieprøve umiddelbart. Dette bør være i form av et aspirat fra affisert vev. Blandingsinfeksjoner er vanlig og inkluderer ofte streptokokker og Staphylococcus aureus. Førstevalg av antibiotika er penicillin.

Ved spesielt alvorlig presentasjon av lymfangitt (feber, alvorlig halthet og omfattende hard og øm hevelse) bør man mistenke infeksjon med Staphylococcus aureus. Ettersom det ikke er uvanlig å se penicillinresistens hos denne bakterien anbefales det i disse tilfellene å starte behandling med penicillin og gentamicin (etter å ha tatt ut en bakterieprøve).

Dette er en hudinfeksjon forårsaket av bakterien Dermatophilus congolensis. Den trenger inn i huden gjennom små sår. Siden fukt er nødvendig for at infeksjonen skal etableres, er dette en tilstand man hyppigst ser høst og vinter.

Symptomene er små kuler og skorper i huden med puss innunder. Hesten er ofte palpasjonsøm og kan enten være allmennpåvirket eller allment upåvirket. Dermatofilose er en zoonose.

Behandling

Lokalbehandling er viktigst. Skorper må fjernes og de affiserte områdene vaskes med desinfiserende løsning, som for eksempel klorheksidin (2-4 %), benzylperoksid (2.5-3 %) eller fortynnet jodløsning. Det er spesielt viktig å holde huden tørr. Bruk rene og tørre håndklær til å tørke huden med. Skorpene inneholder store mengder bakterier, og det er viktig at utstyr slik som dekken og børster rengjøres godt og desinfiseres (frysing eller Vircon S).

Antibiotika brukes kun ved uttalt infeksjon og på allment påvirkede individer. Førstevalg er penicillin.

En abscess eller en byll er en avgrenset betennelse som danner et pussfylt hulrom i vevet. Det skyldes som regel en bakteriell infeksjon, men enkelte sopparter kan også være årsak til abscesser. En abscess er fylt med puss, som består av vevsrester, levende og døde bakterier, samt hvite blodceller. En abscess kan oppstå i alle vev, ikke bare i huden.

Behandling

Abscessen må åpnes og skylles godt med NaCl eller en antiseptisk løsning. Husk å sjekke tetanusstatus. I tilfeller der det kun er en enkel abscess uten affeksjon av omkringliggende vev, og der adekvat drenasje er mulig behøves ingen antibiotikabehandling.

Abscesser kan også oppstå sekundært ved mange ulike typer infeksjoner, slik som Rhodococcus equi hos føll, pleuropneumoni, tannrotinfeksjon, infeksjon i sædstreng etter kastrasjon, sår i rektalmucosa osv. Behandlingen må rettes mot den primære infeksjonsårsaken, samtidig som abscessen dreneres/fjernes om mulig. Bruk av antibiotika vil være indisert i flere av disse tilfellene, og det bør tas ut en bakterieprøve.

Dette er en dyptliggende infeksjon i hårsekken som ofte er forårsaket av stafylokokker, især Staphylococcus aureus. Symptombildet representeres ved kuler og skorper i pelsen, huden blir fort erytematøs og eksudat forekommer.

Diagnosen stilles ved bakteriell dyrkning. Ved dypere infeksjoner kan det være nødvendig å ta en biopsi. Ta da en bakterieprøve direkte fra denne, i tillegg til en overfladisk svaber. Hester med follikulitt og/eller furunkulose er ofte plaget av kløe og kan være allmennpåkjente.

Behandling

Lokal rengjøring med fortynnede antiseptiske løsninger tilsatt jod, klorheksidin (2-4 %) eller benzylperoksid (2.5-3 %).

Antibiotika brukes kun hvis symptomene er utbredte og/eller dyret er allmennpåkjent og ikke responderer som ønsket på lokalbehandling. Trimetoprim-sulfa er anbefalt som førstevalg.